様式第５号

変　更　届　出　書

　国立研究開発法人水産研究・教育機構水産技術研究所長　　殿

                            所属機関（法人の場合は法人名）
                            所属部署等
                            氏　名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け提出の「遺伝資源配布申込書」の記載内容に変更が生じるので、下記のとおり届け出ます。

１　変更年月日

２　変更事項

３  変更理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（用紙サイズA4）